Аннотация:

Введение: в Российской Федерации десятки тысяч людей среднего и старшего возраста страдают хроническими заболеваниями легких (муковисцидоз, поликистоз, бронхоэктатическая болезнь, опухоли и туберкулёз легких). Частым осложнением этих заболеваний является кровохарканье и лёгочное кровотечение (ЛК). Лёгочное кровотечение относится к жизнеугрожающим неотложным состояниям, при которых летальность достигает 30-50%, а при массивном кровотечении превышает 50%. Физикальными способами обследования, рентгенографией, компьютерной томографией и даже бронхоскопией не всегда удается выяснить локализацию и причину легочного кровотечения. По данным ряда авторов в 7-22% наблюдений не удается идентифицировать генез кровотечения, когда отсутствуют какие-либо эндобронхиальные или паренхиматозные изменения.

Клиника: признаком ЛК является кашель с мокротой и примесью алой пенистой крови. Кровь может поступать из носа и рта одновременно. У больного отмечаются одышка, хрипы при аускультации. В отличие от ЛК при носовых кровотечениях кровь выделяется без кашля, а при кровотечениях из пищевода, желудка при рвоте или позывах на рвоту. У пациентов с ЛК нетравматической этиологии редко отмечаются нарушения гемодинамики и выраженное снижение уровня гемоглобина крови. При ЛК травматической этиологии нарушения гемодинамики и признаки острой анемии в подавляющем большинстве наблюдений связаны не с объемом ЛК, а с общей тяжестью повреждений.

Существует множество классификаций в отечественной литературе, учитывающих как объем ЛК, так и реакцию организма на кровопотерю. С учетом накопленного клинического опыта мы рекомендуем модифицированную эндоскопическую классификацию ЛК И.Ю. Коржевой (2012).

Согласно модифицированной классификации, продолжающееся ЛК соответствует 1-й степени: 1а - профузное продолжающееся ЛК; 1b - массивное продолжающееся кровотечение из-под выполняющего бронх тромба.

Признаки состоявшегося ЛК - 2-я степень, а интенсивность кровотечения расположилась по убыванию: 2а - в бронхах обоих легких имелись жидкая кровь и сгустки; 2b - наличие крови во всех бронхах одного легкого с преобладанием ее в том или ином участке; 2с - в просвете одного долевого или сегментарного бронха видна жидкая кровь или сгустки.

Диагностика: диагностика ЛК требует комплексного подхода с определенной последовательностью действий неотложного характера: - установление самого факта ЛК с исключением кровотечения из желудочно-кишечного тракта, носоглотки и ротоглотки; - быстрая верификация источника кровотечения; - определение характера и распространенности патологического процесса в легких; - оценка объема кровопотери; - оценка характера изменений свертывающей системы крови. Необходим комплексный подход и в проведении лучевой диагностики ЛК. Это подразумевает использование рентгенологического метода, компьютерной томографии, фибробронхоскопии и ангиографии.

Рентгенографию органов грудной клетки следует выполнять всем пациентам с ЛК независимо от этиологии патологического процесса. Результаты исследования наиболее информативны при травматическом ЛК. При этом патологические тени в легком выявляются у 62,3% пострадавших от общего числа пациентов с закрытой травмой и ранениями груди, что позволяет заподозрить локализацию источника кровотечения. В 19% наблюдений при отсутствии патологических теней в легком о стороне ЛК косвенно свидетельствуют такие признаки, как переломы ребер и/или гидропневмоторакс. При закрытых повреждениях легких выявляется негомогенное затенение легочной ткани с нечеткими контурами (кровоизлияние в легкое по типу пропитывания). При этом интенсивность затенения нарастает от периферии к центру при массивных повреждениях легочной ткани. В то же время, при массивных повреждениях легкого затенение легочной ткани может быть обусловлено суммацией теней внутрилегочной гематомы и признаков аспирации крови.

Среди пациентов с бронхолегочной сосудистой патологией изменения при рентгенографии выявляются в 18,2% случаев. Изменения легких носят характер «матового стекла», что может свидетельствовать о гемоаспирации. При новообразованиях легкого локализацию источника кровотечения предполагают по наличию округлой гомогенной тени с четкими неровными контурами. Подобная картина наблюдается в 80% случаев.

Рентгенологическая картина при ЛК на фоне хронических воспалительных заболеваний легких не демонстративна и заключается в наличии умеренно выраженного диффузного пневмосклероза.

Данные первичного рентгенологического исследования косвенно свидетельствуют о локализации источника ЛК в 41% наблюдений. При травматическом ЛК этот показатель составляет 62,3%, при нетравматическом характере кровотечения - 27,2%.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволяет выявить наличие патологического процесса в легких у 70% пострадавших и больных с ЛК, что косвенно указывает на локализацию источника кровотечения. Однако, если при травматическом ЛК данные МСКТ дают возможность заподозрить источник в 93% случаев, то при нетравматическом характере кровотечения - только в 54%. Кроме того, исследование позволяет установить характер патологического процесса: ушиб легкого и травматические полости, патология сосудов, новообразования легких, деструкция легочной ткани, бронхоэктазы.

Эндоскопическое исследование необходимо выполнять всем пациентам с ЛК независимо от объема кровотечения и характера патологического процесса. При сопоставлении рентгенологических и эндоскопических данных у пациентов с травматическим ЛК совпадение источника в пределах доли легкого отмечается в 43,4% случаев. При эндоскопической верификации данных МСКТ у пациентов с травматическим ЛК совпадение источника в пределах доли легкого отмечено в 69%. При рентгенографии очаговые изменения легких по локализации источника ЛК соответствуют данным эндоскопии в 27,2% наблюдений.

При сопоставлении результатов МСКТ и эндоскопического исследования совпадение по локализации источника отмечается в 95%. верификация локализации источника кровотечения существенно разнится при продолжающемся и состоявшемся кровотечении. Локализация источника кровотечения (в пределах доли легкого) верифицируется в 95% наблюдений продолжающегося ЛК, в то время как среди пациентов с состоявшимся ЛК только в 57%. Кроме того, ФБС позволяет выявить повреждения бронхов, новообразования и деструктивные изменения бронхиального дерева.

Наиболее эффективным способом выявления источников легочного кровотечения является эндоваскулярная диагностика - инвазивная ангиография.

Эндоваскулярные методы диагностики легочных кровотечений: бронхиальные артерии (БА) ответственны за развитие нетравматического ЛК в 90% наблюдений. Бронхиальная артериография (БАГ) и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий (ЭОБА) являются малоинвазивными и наиболее эффективными методами диагностики и остановки ЛК, которые в отличие от эндоскопического метода позволяют локализовать непосредственно кровоточащий сосуд, провести остановку кровотечения, стабилизировать и подготовить пациента к операции по поводу основного заболевания.

Ангиографическое обследование включает несколько этапов. Начинают с выполнения обзорной аортографии. Ангиографию грудной аорты осуществляют путём введения рентгеноконтрастного вещества через катетер Pig Tail, установленный в дистальной части её дуги в объёме 30-40 мл со скоростью инъекции 15-20 мл/с. Это позволяет достаточно «туго наполнить» просвет аорты и при последующем анализе полученных аортограмм выявить патологически измененные бронхиальные и межреберные артерии.

Вторым этапом ангиографического обследования является селективная бронхиальная артериография, для выполнения которой используют специальные катетеры (Заявка на изобретение № 2018113791, № 2018113792, № 2018113793). Перед выбором катетера производят измерение поперечного диаметра грудной аорты на уровне тел 4-6 грудного позвонка при помощи стандартной математической программы. Выявляют наличие и места отхождения от аорты межрёберных и бронхиальных ветвей. Визуально, путём сравнения, регистрируют наиболее изменённые - расширенные, извитые стволовые (начальные) части межрёберных и бронхиальных артерий, отмечают устья изменённых артерий.

Для катетеризации устьев бронхиальных артерий часто используют катетеры Simmons 1, Cobra, Hook размером 5-6F, доставляемые в просвет аорты при помощи проводников, прямых и J-конфигурации диаметром 0,035". Однако мы придерживаемся тактики использования специализированных селективных бронхиальных катетеров собственной конструкции (Заявка на изобретение №2018113791).

Типоразмер селективного катетера определяется на основании данных измерения поперечного просвета грудной аорты. Проведение селективного катетера производят по ангиографическому проводнику коаксиально до уровня перешейка грудной аорты.

После этого ангиографический проводник удаляют. При этом катетер самостоятельно принимает форму, способствующую селективной катетеризации устьев межрёберных и бронхиальных артерий. Диагностический поиск устьев межрёберных и бронхиальных артерий осуществляют путём возвратно-поступательных движений катетером с амплитудой в 1-2 см за каждую тракцию. Эти манипуляции повторяют многократно в просвете грудной аорты, стремясь повернуть катетер рабочим концом в область задней стенки аорты, где анатомически располагаются устья межрёберных и бронхиальных артерий.

Тщательно обследуют все стенки аорты от уровня Th 3 до Th 10 для поиска устьев БА и межреберных артерий. Область диагностического поиска ограничена проекцией тел 3-6 грудного позвонка. Наиболее вероятно расположение устьев бронхиальных артерий в проекции левого главного бронха, пересекающего тень грудной аорты. Предварительная аортография позволяет дополнительно сориентироваться в поиске бронхиальных артерий.

В случаях, когда бронхиальные артерии отходят самостоятельными стволами, их устья располагаются на передней или боковой стенке грудной аорты в том же анатомическом регионе.

О попадании рабочего конца селективного катетера в устье какой-либо из межрёберных и/или бронхиальных артерий свидетельствует появление пульсирующих движений катетера, передаваемое стенкой аорты на фиксированный в устье кончик катетера. Для подтверждения селективной катетеризации устья межрёберной или бронхиальной артерии вводят рентгеноконтрастное вещество через ручной инъектор (шприц) в объёме 5-7мл со скоростью 1-2мл/с. Затем выполняют ангиографию путем ручного введения 6-8мл рентгеноконтрастного вещества. Успешная катетеризация бронхиальных артерий обычно составляет 82,8%. По разным причинам (не обнаружены устья бронхиальных артерий, нестабильное положение катетера) катетеризация бронхиальных артерий может быть неудачной в 17,2%.

Патологическими изменениями межрёберных и бронхиальных артерий считают: расширение диаметра начальных отделов артерий до 3 мм, извитой ход основного ствола и дистальных разветвлений артерии, попадание рентгеновского контраста из разветвлений бронхиальных артерий в дистальные ветви легочной артерии или лёгочные вены, поступление контрастного вещества из разветвлений бронхиальных артерий в дыхательные пути - сегментарные или долевые бронхи.

Лечение легочных кровотечений: для пациентов с ЛК травматической и нетравматической этиологии должны использоваться различные диагностические и лечебные алгоритмы.

Клинический осмотр пациента в сочетании с инструментальным (рентгенологическим, компьютерно-томографическим, эндоскопическим) исследованием позволяет отнести его к травматическому или нетравматическому характеру патологии, выявить локализацию источника кровотечения с возможной окклюзией кровоточащего сосуда.

Травматический характер ЛК отмечается при закрытых повреждениях и ранениях груди.

К нетравматическим относятся наблюдения ЛК при бронхолегочной сосудистой патологии, новообразованиях легких, неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях, идиопатическое ЛК, легочная гипертензия вследствие ранее перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Консервативное лечение: консервативные меры при лечении ЛК направлены, прежде всего, на предупреждение асфиксии. Для этого стремятся восстановить проходимость дыхательных путей, в том числе использую интубацию трахеи; нормализацию газообмена: оксигенотерапию при гипоксемии; - искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при наличии острой дыхательной недостаточности (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз).

Массивное ЛК является показанием для эндобронхиальной интубации. При продолжающемся ЛК расширяют объем консервативных мероприятий и применяют управляемую гипотензию, коррекцию факторов свертывания, коррекцию фибринолиза, проводят инфузионно-трансфузионную терапию, обеспечивают коррекцию дыхательных нарушений и респираторную поддержку.

Эндоскопическое лечение: в качестве эндоскопических методов используют санационную бронхоскопию и окклюзию бронхов. Всем пациентам с ЛК при ФБС помимо установления локализации источника проводят санацию трахеобронхиального дерева. Показаниями к повторным ФБС служат повторные эпизоды ЛК, отсутствие стабильного гемостаза на предыдущем исследовании у пациентов, находящихся на ИВЛ, наличие фиксированных сгустков крови в бронхах, не позволяющих уточнить диагноз, в том числе разрывы бронхов, новообразования.

Клапанную бронхоблокацию выполняют у пациентов с продолжающимся ЛК 1а, b степени. Эндобронхиальный клапан (Medlung) устанавливают в долевые бронхи.

Интенсивность ЛК иногда требует выполнения ригидной бронхоскопии под высокочастотной вентиляцией легких. Через тубус бронхоскопа в просвет кровоточащего бронха вводят катетер для аспирации крови, что позволяет безопасно установить эндобронхиальный клапан и добиться временного гемостаза. Кроме этого, путем тампонирования кровоточащего бронха поролоновой губкой можно добиться гемостаза. Таким образом, при клапанной бронхоблокации гемостаз достигается в 100% случаев. Это позволяет в спокойных условиях выполнить дополнительные исследования и определить дальнейшую тактику лечения.

Эндоваскулярные методы диагностики и лечения легочных кровотечений: бронхиальная артериография при обнаружении источников легочного кровотечения у больных с ЛК нетравматической этиологии в подавляющем большинстве наблюдений трансформируется в лечебное вмешательство с проведением эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий.

Этот этап выполняется только в случаях обнаружения поступления контрастного вещества из разветвлений бронхиальных артерий в сегментарные или долевые ветви лёгочной артерии, или дыхательные пути (экстравазация). Через селективный катетер, фиксированный в устье патологически измененной бронхиальной артерии, вводится взвесь сферических микроэмболов, смещанных с изотоническим раствором NaCl и рентгеноконтрастным веществом в объёмном соотношении 1:1:1. Объём взвеси, необходимой для эндоваскулярной окклюзии просвета бронхиальной артерии, определяется характером гиперплазии ствола и разветвлений бронхиальной артерии, и может колебаться от 2-3 мл до 10-12 мл. В качестве эмболизирующего материала нередко используют множество материалов: металлические спирали, желатиновую губку, поливинилалкоголь (РК4) и клеи. Эмболизат PVA с размером частиц 350-500 мкм является рекомендованным, наиболее часто применяемым в мире, так как не проникает через небольшие бронхолегочные анастомозы, размер которых составляет около 325 мкм.

Эмболизирующую взвесь вводят порциями по 1-2 мл, медленно под контролем рентгеноскопии. Контроль полноты окклюзии просвета бронхиальной артерии осуществляют после появления «симптома стояния контраста», которое выражается в замедленном протекании эмболизирующей взвеси. Окклюзию бронхиальной артерии считают достаточной, если в основную часть периферических разветвлений и ствола бронхиальной артерии рентгеноконтрастное вещество не поступает - просвет артерии блокирован.

Проксимальная эмболизация гипертрофированных бронхиальных артерий с использованием только металлических спиралей связана с риском «потери» дистальных коллатералей, которые, развившись, могут явиться причиной рецидива ЛК. Поэтому эмболизация спиралями при ЛК, как правило, сочетается с дозированным применением PVA. Окклюзию проводят под тщательным рентгеноскопическим контролем, периодически вводя в артерию рентгеноконтрастное вещество. При наступлении окклюзии сосуда введение эмболов прекращают. Через 5 мин выполняют контрольную ангиографию. При сохранении окклюзии эмболизацию прекращают, после чего продолжают поиск дополнительных источников кровоснабжения патологически измененного участка легкого. Если на контрольной ангиограмме выявляют значительный сброс рентгеноконтрастного вещества в аорту, а полной окклюзии БА достичь не удается, введение эмболов прекращают. Положительным результатом вмешательства считается прекращение контрастирования БА. Противопоказаниями для вмешательства являются нестабильная позиция катетера в БА, риск эмболизации спинальных артерий.

Непосредственная эффективность ЭОБА составляет 75-85%. Рецидив ЛК в течение первых 2 мес. может отмечаться в 12,5% случаев.

Успешная эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий может быть достигнута, по данным разных авторов, в 42,8-100%. При этом остановка кровотечения может наступить в 1-е сутки после РЭО в 100%. Но, все же, не исключены ранние рецидивы выраженного кровохарканья, примерно в 2%. Как правило, при некупированном гипертоническом кризе. Отдаленные рецидивы кровохарканья или легочного кровотечения отмечаются чаще - в 7-41%.

Известна частота различных осложнений. Пульсирующая гематома в месте пункции бедренной или лучевой артерии встречается в 2% всех лечебных эндоваскулярных вмешательств по поводу кровохарканья. Это примерно соответствует общей статистике рентгенохирургических операций.

Самые тяжелые осложнения - неврологические. Близость устьев бронхиальных и межреберных артерий от источников кровоснабжения спинного мозга и обилие анастомозов между артериями, кровоснабжающими легкие, бронхи, грудную стенку и спинной мозг, внутригрудные нервные стволы, вот причина этих осложнений. Так, по данным разных авторов спинальный инсульт после эмболизации бронхиальных артерий встречается в 4% наблюдений. Парез голосовых связок (односторонний) в 2%. Как правило, это связано с применением жидкого эмболизата или микроэмболов менее 100 мкм в диаметре.

Заключение: в обследовании пациентов с ЛК требуется комплексный подход и использование максимально возможного количества лучевых методов диагностики в кратчайшее время.

Для лечения ЛК необходим дифференциальный подход к методам гемостаза в зависимости от этиологии патологического процесса.

Данные рентгенологического исследования косвенно свидетельствуют о локализации источника ЛК в 41% наблюдений в целом, в том числе, в 62,3% при травматической и в 27,2% - нетравматической этиологии кровотечения. Компьютерная томография позволяет выявить наличие патологического процесса в легких в 70,7% наблюдений (в 93% - при травматическом и в 54% - нетравматическом характере патологии), что также косвенно свидетельствует о локализации источника кровотечения.

При фибробронхоскопии удается верифицировать локализацию источника продолжающегося кровотечения в 95% наблюдений и состоявшегося - в 57,3%.

При помощи бронхиальной артериографии в большинстве наблюдений легочных кровотечений нетравматической этиологии удается не только верифицировать источник кровотечения, но и выполнить эффективную окклюзию кровоточащего сосуда, что позволяет избежать неотложных операций на высоте кровотечения. При этом обязательным является выключение всех бронхиальных артерий и других системных артерий, принимающих участие в кровоснабжении патологической зоны. В противном случае вероятен рецидив ЛК за счет реваскуляризации.

При ЛК травматической этиологии эндоваскулярные технологии не могут быть использованы ввиду того, что источником ЛК при этом чаще всего служат сосуды малого круга кровообращения, эмболизация которых нецелесообразна и чревата серьезными осложнениями.

Аннотация

В настоящей статье представлен обзор литературы, посвящённой проблемам диагностики разрыва интракраниальных аневризм (ИА) и его осложнений.

Цель: изучить актуальные данные по использованию компьютерной томографии (КТ), а также других методов визуализации, у пациентов с разорвавшимися аневризмами в остром периоде.

Материалы и методы: проведeн поиск публикаций по данной тематике, датируемых до декабря 2019 года, с использованием основных интернет-ресурсов: базы данных PubMed, научная электронная библиотека (Elibrary), Scopus, ScienceDirect, Google Scholar.

Результаты: проанализировано 45 литературных источников охватывающие период с 1993 по 2019 годы, которые включают 3 мета-анализа, 5 описаний исследований оценки эффективности различных методов визуализации при разрыве ИА. Были задействованы как зарубежные, так и российские публикации.

Заключение: нативная КТ является ведущим методом визуализации внутричерепных кровоизлияний в первые часы после разрыва ИА. КТ-ангиография в сочетании с цифровой субтракционной ангиографией (ЦСА), по мнению абсолютного большинства авторов, позволяет провести тщательное предоперационное планирование в наиболее краткие сроки, а также выявить неразорвавшиеся аневризмы. С учeтом полученных данных, целесообразно провести исследование по оценке роли КТ в остром периоде разрыва ИА, а также при диагностике осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Список литературы

1.     Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. Т. 1. М.: Медлит, 2008; 339-382.

2.     Hughes J.D., Bond K.M., Mekary R.A., et al. Estimating the global incidence of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review for central nervous system vascular lesions and meta-analysis of ruptured aneurysms. World Neurosurg. 2018; 115: 430-447.

3.     Крылов В.В., Дашьян В.Г., Шетова И.М., и др. Нейрохирургическая помощь больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга в Российской федерации. Нейрохирургия. 2017; 4:11-20.

4.     Passier P.E., Visser-Meily J.M., Rinkel G.J., et al. Life satisfaction and return to work after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Stroke Cerebrovasc. Dis. 2011; 20(4): 324-329.

5.     Lovelock C.E., Rinkel G.JE., Rothwell P.M. Time trends in outcome of subarachnoid hemorrhage: population-based study and systematic review. Neurology. 2010; 74(19): 1494-1501.

6.     Крылов В.В., Природов А.В. Факторы риска хирургического лечения аневризм средней мозговой артерии в остром период кровоизлияния. Нейрохирургия. 2011; 1: 31-41.

7.     Korja M., Kivisaari R., Rezai Jahromi B., Lehto H. Natural history of ruptured but untreated intracranial aneurysms. Stroke. 2017; 48(4): 1081-1084.

8.     Кривошапкин А.Л., Бывальцев В.А., Сороковиков В.А. Естественное течение и риск разрыва аневризм сосудов головного мозга. Клиническая неврология. 2010; 1: 32-35.

9.     Lasheras J.C. The biomechanics of arterial aneurysms. Annu. Rev. Fluid Mech. 2007; 39: 293-319.

10.   Etminan N., Buchholz B.A., Dreier R., et al. Cerebral aneurysms: formation, progression, and developmental chronology. Transl Stroke Res. 2014; 5(2): 167-173.

11.   Nasr D.M., Fugate J., Brown R.D. The Genetics of Cerebral Aneurysms and Other Vascular Malformations. In: Sharma P, Meschia J (ed.) Stroke Genetics. Springer, Cham. 2017; 53-78.

12.   Broderick J.P., Brown Jr R.D., Sauerbeck L. et al. Greater rupture risk for familial as compared to sporadic unruptured intracranial aneurysms. Stroke. 2009; 40(6): 1952-1957.

13.   Thompson B.G., Brown Jr R.D., Amin-Hanjani S., et al. Guidelines for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015; 46(8): 2368-2400.

14.   Крылов В.В., Дашьян В.Г., Шатохин Т.А., и др. Хирургическое лечение церебральных аневризм в Российской Федерации. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2018; 82(6): 5-14.

15.   Ишмухаметов А.И., Абакумов М.М., Шарифуллин Ф.А., Муфазалов Ф.Ф. Рентгеновская компьютерная томография при травме и острых заболеваниях. Уфа: ООО МДМ-АРК, 2001; 111-119.

16.   Ujiie H., Tamano Y., Sasaki K., et al. Is the aspect ratio a reliable index for predicting the rupture of a saccular aneurysm? Neurosurgery. 2001; 48(3): 495-502.

17.   Cebral J.R., Castro M.A., Burgess J.E., et al. Characterization of cerebral aneurysms for assessing risk of rupture by using patient-specific computational hemodynamics models. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26(10): 2550-2559.

18.   Yang Z.L., Ni Q.Q., Schoepf U.J., et al. Small intracranial aneurysms: diagnostic accuracy of CT angiography. Radiology. 2017; 285(3): 941-952.

19.   Kleinloog R., De Mul N., Verweij B.H., et al. Risk factors for intracranial aneurysm rupture: a systematic review. Neurosurg. 2018; 82(4): 431-440.

20.   Marcolini E., Hine J. Approach to the Diagnosis and Management of Subarachnoid Hemorrhage. West J Emerg Med. 2019; 20(2): 203-211.

21.   Трошин В.Д., Погодина Т.Г. Неотложная неврология: руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2016; 322-325.

22.   Данилов В.И. Внутричерепные нетравматические кровоизлияния: диагностика и показания к хирургическому лечению. Неврологический вестник. 2005; 37(1-2): 77-84.

23.   Крылов В.В., Природов А.В., Кузнецова Т.К. Хирургические методы профилактики и лечения сосудистого спазма у больных после разрыва аневризм сосудов головного мозга. Нейрохирургия. 2014; (1): 104-115.

24.   Fisher C.M., Kistler J.P., Davis J.M. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980; 6(1): 1-9.

25.   Johnston S.C., Dowd C.F., Higashida R.T., et al. Predictors of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms: the Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment (CARAT) study. Stroke. 2008; 39(1): 120-125.

26.   Крылов В.В., Дашьян В.Г., Григорьев И.В., и др. Результаты хирургического лечения пациентов с разрывами аневризм перикаллезной артерии. Нейрохирургия. 2018; 2:17-26.

27.   Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М., и др. Рекомендательный протокол ведения больных c субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2006; 3: 3-10.

28.   Лебедев В.В., Ишмухаметов А.И., Крылов В.В., и др. Роль компьютерной томографии головного мозга в остром периоде разрыва артериальных аневризм. Медицинская радиология. 1993; 5: 9-12.

29.   Dubosh N.M., Bellolio M.F., Rabinstein A.A., Edlow J.A. Sensitivity of early brain computed tomography to exclude aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2016; 47(3): 750-755.

30.   Kidwell C.S., Wintermark M. Imaging of intracranial haemorrhage. Lancet Neurol. 2008; 7(3): 256-267.

31.   Verma R.K., Kottke R., Andereggen L., et al. Detecting subarachnoid hemorrhage: comparison of combined FLAIR/SWI versus CT. Eur J Radiol. 2013; 82(9): 1539-1545.

32.   Martin S.C., Teo M.K., Young A.M., et al. Defending a traditional practice in the modern era: the use of lumbar puncture in the investigation of subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg. 2015; 29(6): 799-803.

33.   Meurer W.J., Walsh B., Vilke G.M., Coyne C.J. Clinical guidelines for the emergency department evaluation of subarachnoid hemorrhage. J Emerg Med. 2016; 50(4): 696-701.

34.   Епанова А.А. Клиника и сравнительная оценка разных методов лучевой диагностики в выявлении аневризм сосудов головного мозга. Сибирский медицинский журнал (Томск). 2007; 22(S2):103-107.

35.   Menke J., Larsen J., Kallenberg K. Diagnosing cerebral aneurysms by computed tomographic angiography: meta-analysis. Ann Neurol. 2011; 69(4): 646-654.

36.   Agid R., Lee S.K., Willinsky R.A., et al. Acute subarachnoid hemorrhage: using 64-slice multidetector CT angiography to «triage» patients’ treatment. Neuroradiology. 2006; 48(11):787-794.

37.   McCormack R.F., Hutson A. Can computed tomography angiography of the brain replace lumbar puncture in the evaluation of acute-onset headache after a negative noncontrast cranial computed tomography scan? Acad Emerg Med. 2010; 17(4): 444-451.

38.   Епанова А.А. Комплексная лучевая диагностика аневризм и сосудистых мальформаций головного мозга: Дисс. канд. мед. наук. М., 2010; 124.

39.   Григорьева Е.В., Полунина Н.А., Лукьянчиков В.А., Крылов В.В. Особенности КТ-ангиографии и построения 2D- и 3D-реконструкций предоперационного планирования у пациентов с интракраниальными аневризмами. Нейрохирургия. 2017; (3): 88-95.

40.   Климов А.Б., Рябухин В.Е., Коков Л.С., Матвеев П.Д. Применение стентов-графтов в лечении артериальных аневризм головного мозга. Диагностическая и интервенционная радиология. 2016; 10(3): 51-56.

41.   Крылов В.В., Григорьева Е.В., Хамидова Л.Т., и др. Сравнительный анализ данных компьютерной томографии и интракраниальной допплерографии у пациентов с церебральным ангиоспазмом. Неврологический журнал. 2016; 21(6): 344-352.

42.   Сарибекян А.С., Балицкая Н.В., Румянцев Ю.И., и др. Значение исследования мозгового кровотока методом КТ-перфузии при оценке риска развития ишемии мозга у больных с разрывами внутричерепных артериальных аневризм. Вопросы нейрохирургии им. НН Бурденко. 2019; 83(3): 17-28.

43.   Greenberg E.D., Gobin Y.P., Riina H., et al. Role of CT perfusion imaging in the diagnosis and treatment of vasospasm. Imaging Med. 2011; 3(3): 287-297.

44.   Крылов В.В., Дашьян В.Г., Шатохин Т.А., и др. Выбор сроков открытого хирургического лечения больных с разрывом церебральных аневризм, осложненных массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием (Fisher 3). Нейрохирургия. 2015; 3: 11-17.

45.   Коков Л.С. Диагностическая и интервенционная радиология: сегодня и завтра. Журнал им. НВ Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2019; 8(2): 120-123.

Аннотация:

Цель. Изучение показаний рентгеновской компьютернойтомографии (РКТ) семиотики повреждений легких при закрытой травме груди.

Материалы и методы. За 2008-2009 годы в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с различными формами легочных кровоизлияний после закрытой травмы груди поступили 90 пострадавших от 15 до 83 лет (средний возраст - 33,8 года). Среди них 71 (78,9%) мужчина и 19 (21,1%) женщин. Диагноз был установлен с помощью рентгеновской компьютерной томографии (РКТ).

Результаты. В первые сутки после травмы ушиб легкого различной интенсивности и распространенности имели все пострадавшие. Из них у 67% пациентов - в сочетании со скоплениями крови и (или) газа в толще легкого - гематома, гемопневматоцеле и пневматоцеле. В ходе динамического наблюдения (гемопневматоце-ле и пневматоцеле - динамика одного патологического процесса) регрессирование очагов ушиба проходило постепенно - структура травматических полостей в легком постоянно трансформировалась.

Выводы. Применение РКТ при закрытой травме груди позволяет уточнить локализацию, характер и объем повреждения легкого и объективно документировать динамику патологического процесса. 

Список литературы

1.      Ермолов А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы. 80 лекций по хирургии. Под ред. В.С.   Савельева.   М.:   Литтерра.   2008;507-514

2.      Collins J. Chest wall trauma. J. Thorac. Imaging. 2000; 15: 112-119.

3.      Miller D.L., Mansour K.A. Blunt traumatic lung injuries. Thorac. Surg. Clin. 2007; 17: 57-61.

4.      Неотложная лучевая диагностика механических повреждений. Руководство для врачей. Под ред. В.М. Черемисина, Б.И. Ищен-ко. С.-Пб.: Гиппократ. 2003; 448.

5.      Marts B. et al. Computed tomography in the diagnosis of blunt thoracic injury. Am. J. Surg. 1994; 168: 688-692.

6.      Wanek S., Mayberry J.C. Blunt thoracic trauma. Flail chest, pulmonary contusion and blast injury. Crit. Care. Clin. 2004; 20: 71-81.

Аннотация:

Острый травматический разрыв аорты связан с чрезвычайно высокой летальностью и требует экстренной диагностики и лечения

Материалы и методы: больной П., 33 года 28.12.2013 г получил бытовую травму в результате падения с высоты 5 этажа. В день получения был госпитализирован в отделение реанимации с диагнозом: «Сочетанная травма, травматический шок». В первые часы после поступления было выполнено МСКТ головы, шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и таза.

Результаты: на серии изображений головы и шеи выявлены множественные переломы костей лицевого скелета и основания черепа, гемосинус. МСКТ грудной клетки без контрастного усиления: выявлено расширение границ верхнего средостения с наличием содержимого плотностью до 65 единиц Хаунсфилда (Ед.Н) вокруг дуги и нисходящей аорты, в клетчатке заднего средостения. Содержимое в объеме около 35 см3 в полости перикарда, рёбер слева со смещением отломков, левосторонний гемоторакс (260 см3). При исследовании органов брюшной полости и таза в нативную фазу: в подпеченочном пространстве, в зоне ворот печени, обнаружено содержимое плотностью крови в объеме около 50 см3, множественные переломы костей таза. При КТ с болюсным контрастным усилением выявлено неравномерное расширение грудной аорты в области перешейка протяженностью 60 мм, с наличием на этом уровне внутрипросветных пристеночных линейных структур (надрыв стенки), а также узкой зоны экстравазации контрастного вещества по внутреннему контуру аорты. В воротах печени обнаружена отграниченная зона активной экстравазации контрастного вещества в результате разрыва собственной печеночной артерии, что по существу является псевдоаневризмой с зоной тромбоза по периферии и подкапсульный разрыв левой доли печени. Ультразвуковое исследование - гидроторакс слева, эхо-признаки свободной жидкости в брюшной полости, гематомы печени в области ворот, диффузные изменения почек («шоковые» почки).

Больному были выполнены первичная хирургическая обработка раны лица, остеосинтез правой бедренной кости аппаратом наружной фиксации (АНФ). Операция эндопротезирование нисходящего отдела грудной аорты выполнена 29.12.2013 г После имплантации эндопротеза была выполнена целиакография, при которой в проекции ворот печени, в месте деления собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии выявлена ложная аневризма больших размеров.

При компьютерной томографии, выполненной на 5 сутки после протезирования аорты, отмечены признаки сегментарного ателектаза нижней доли левого легкого, минимальных инфильтративных изменений клетчатки переднего средостения, гематомы заднего средостения (31 см3, было 191 см3), гемоперикарда (15 см3 по сравнению с 35 см3).

В процессе динамического наблюдения было установлено, что к 30 суткам ложная аневризма собственной печеночной артерии увеличилась в размерах, в связи с этим больной был оперирован 24.01.14 г

При контрольной компьютерной томографии с контрастным усилением: ветви печеночной артерии хорошо визуализируются, аневризма артерии не определяется.

12.02.14 г был выполнен демонтаж АНФ и произведен остеосинтез правой бедренной кости штифтом. Через 65 суток после травмы и начала лечения пациент был выписан под наблюдение хирурга и кардиолога по месту жительства.

Список литературы

1.           Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий». Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 2010; 4(16).

2.          Колесников Е.С. Клинико-эпидемиологическая характеристика тяжелой сочетанной кранио-торакальной травмы в крупном промышленном центре: Автореферат. Дисс. канд. тех. наук. Омск. 2009; 23.

3.          Asif Huda Ansari, Ahmed S. Ahmed, Navin P. Lal. Traumatic aortic injury: a case report. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery. 2009;15(6):621-623.

4.         Victor X. Mosquera, Milagros Marini, Javier Muniz et al. Blunt traumatic aortic injuries of the ascending aorta and aortic arch: A clinical multicentre study. Injury, Int. J. Care Injured. 2013; (44): 1191-1197.

5.         Kaavya N. Reddy, Tim Matatov, Linda D. Doucet et al. Grading system modification and management of blunt aortic injury. Chinese Medical Journal. 2013;126 (3):442-445.

6.         Дж. Э. Тинтиналли, РЛ. Кроум, Э. Руиз. Неотложная медицинская помощь. Перевод с англ. В.И. Кандрора, М.В. Неверовой, А.В. Сучкова, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; М.:Медицина. 2001; 334.

7.         Dzh. E. Tintinalli, R.L. Kroum, E. Ruiz. Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch'. Perevod s angl. V.I. Kandrora, M.V. Neverovoy, A.V. Suchkova, A.V. Nizovogo, Yu.L. Amchenkova [Emergency medicine]. Moscow. 2001: 334. [In Russ].

8.        Jun Woo Cho, M.D., Oh Choon Kwon, M.D., Sub Lee, M.D., Jae Seok Jang, M.D. Traumatic Aortic Injury: Singlecenter Comparison of Open versus Endovascular Repair. Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012;45:390-395.

9.        Estrera A.L., Miller C.C., Salinas-Guajardo G., Coogan S.M. et al. Update on blunt thoracic aortic injury: 15-year single-institution experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.11.074. [Epub ahead of print].

10.    O’Conor C.E. Diagnosing traumatic rupture of the thoracic aorta in the emergency department. Emerg. Med. J. 2004; 21:414-419.

11.     Panagiotis N. Symbas, Andrew J. Sherman, Jeffery M. Silver et al. Traumatic Rupture of the Aorta Immediate or Delayed Repair? Ann. Surg. Jun. 2002; 235(6): 796-802.

12.     Троицкий А.В., Хабазов РИ., Лысенко Е.Р, Беляков Г.А., Грязнов О.Г., Соловьева Е.Д., Азарян А.С. Первый опыт гибридных операций при торакоабдоминальных аневризмах аорты. Диагностическая и интервенционная Радиология. 2010; 4(1): 53-66.

13.     Troickij A.V., Habazov R.I., Lysenko E.R., Beljakov G.A., Grjaznov O.G., Solov'eva E.D., Azarjan A.S. Pervyj opyt gibridnyh operacij pri torakoabdominal'nyh anevrizmah aorty[Thoracoabdominal aneurysms: first experience of operation]. Diagnosticheskaja i intervencionnaja Radiologija. 2010; 4(1): 53-66 [In Russ].

14.     Woodring J.H. The normal mediastinum in blunt traumatic rupture of the thoracic aorta and brachiocephalic arteries. J. Emerg. Med. 1990; 8: 467-476.